【摘要】 艾滋病病毒(human immunodeficiency virus， HIV)常用的筛查方法主要有酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA)和快速检测实验(rapid testing， RT)两大类。ELISA敏感性高、特异性强;RT在一些条件有限的实验室和现场检测得到广泛使用，而且其检测方法简便、快速。本文分析两种筛查方法在不同现场和实验室条件下的应用，达到最大限度的发现感染者，获得最优的成本效果，对指导HIV筛查工作的开展有较大的实践意义。
【关键词】 HIV; 卫生; 对比研究
【Abstract】 Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and rapid testing(RT) are the two main HIV screening methods . ELISA has high sensitivity and high specificity. It is also called the standard HIV screening test. RT can be done on-site with limited lab conditions. It is simple and obtain the results quickly. Analysis on the use of two HIV screening methods in different fields and lab condition， and identification of new HIV infections with the best of cost-effectiveness， have important significant meaning in guiding HIV screening strategy.
【Key words】 HIV; Health; Comparative study
自1985年第一个艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体检测方法问世以来，HIV诊断方法已飞速发展，各种筛查方法不断推出。经过多年的发展，形成了一系列比较成熟的筛查方法，目前HIV抗体筛查方法有酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)、快速检测试验(rapid testing，RT)、化学发光或免疫荧光试验(CLIA)等[1]。目前，在实际工作中广泛应用的是ELISA和RT。ELISA敏感性高、特异性强，在HIV筛查方面发挥了非常重要的作用。RT在一些条件有限的实验室和现场检测得到广泛使用，而且其检测方法简便、快速，可以让更多的人知晓其感染HIV状况[2-5]。ELISA和RT检测方法对于制定减少HIV传播的预防策略方面起到积极的推动作用，但在实际应用操作中可能也会遇到一些问题。
HIV抗体检测可用于诊断、血液筛查和监测。根据检测目的选择检测方法及策略，目前为止，没有一种检测方法适合所有的HIV抗体检测目的。在不同情况下(如不同流行率、样本检测量、实验室条件、人员能力等)，选择不同检测方法及策略，使其检测结果达到最优的成本效果。本文就HIV常用筛查方法(ELISA和RT)的应用及成本效果进行分析比较。
1 两种常用HIV筛查方法及其特点
1.1 酶联免疫吸附试验(ELISA)
ELISA法是目前HIV筛查试验最常用的一种方法，也是作为HIV抗体筛查的标准检测方法。ELISA检测试剂已从第1代发展到第4代，目前主要使用的是第3代和第4代抗体检测试剂。第3代HIV抗体检测试剂改变既往间接法检测的原理，采取了双抗原夹心法检测标本中的抗体，酶标记物也改为特异性HIV抗原，第3代试剂灵敏度得到提高，并可以同时检测所有类型抗体;第4代HIV抗原抗体联合试剂是在第3代试剂的基础上增加了P24抗原的检测，同时进行HIV抗体和P24抗原的检测，可进一步提高试剂敏感性，并缩短“窗口期”，减少急性感染期漏检，它是国际上HIV常规血液筛查的“金标准”。国内一项研究表明，第4代试剂比第3代试剂窗口期平均提前4～8 d，能够更早地发现HIV感染者，可以降低窗口期漏检比例，减少HIV进一步传播的潜在风险[6]。但由于HIV抗原抗体同时包被在反应板上，存在相互干扰的可能，会影响免疫反应的特异性，所以第4代试剂特异性低于第3代试剂， 使得检测会出现假阳性，颜秀娟等[7]研究表明第4代试剂存在相当数量的假阳性结果。第4代试剂检测HIV P24抗原的能力要低于HIV P24抗原单独检测试剂，单独检测HIV P24抗原的试剂灵敏度可达到3～5 pg/ml，而第4代HIV诊断试剂检测HIV P24抗原的灵敏度则大于30 pg/ml[8]，因此，第4代试剂要完全取代第3代试剂尚有待在实际应用中进一步评估。
1.2 快速检测试验(RT)
RT是目前常用的HIV抗体检测方法之一。有免疫斑点、免疫层析及凝集试验，主要包括硒标记法、金标记法和凝集法(明胶颗粒凝集、乳胶凝集和自身红细胞凝集)法[1]。RT试剂目前发展到除了用全血、血清或血浆，也可以采用唾液或尿液进行检测。RT法在大部分情况下，阳性结果出现明显的检测线，同时会有控制线。RT可利用现成的快速试验试剂盒(按操作说明进行检测)，不再需要其他任何特殊的检测试剂，也不需要拥有非常专业的实验设备，某些情况下其试剂盒甚至不需要冷藏处理，检测人员的培训也十分简单。RT能够快速完成，一般在10～30 min内就可得到检测结果，而且结果的读取也比较简便。RT适合于一次少量样本的检测。此外，由于RT包含的操作步骤非常少，简单快捷，因此在检测过程中发生人为操作错误的机会较ELISA可能会少一些[9]，但在检测结果判断上，由于检测人员判断水平的差异，可能会导致漏检。重庆市一项在男男性行为人群中分别用快速试剂和第4 代酶联试剂进行HIV筛查的研究结果发现，从阳性漏检情况来看，RT是第4代ELISA的2.5倍[10]。
1.3 ELISA和RT两种方法特点比较
两种方法比较，见表1[11]。 表1 HIV筛查的ELISA和RT特点比较
检测容量,适用于中大量检测样本，每次大于40～90个样本,适用于小容量或大容量检测样本，每天1～100个样本 注：a1级为较少或无实验室经验，2级为具备试剂准备能力，3级为具备专门技能，4级为可培训实验室技术员和复杂的实验室设备操作。
2 两种常用HIV筛查方法的应用
2.1 两种常用HIV筛查试剂的应用
HIV常规筛查一般多采用ELISA。ELISA的优点之一是具有较高的敏感性，灵敏度达到100%，从而可以最大限度地降低假阴性结果，能够将尽可能多的HIV阳性者检测出来。这种特点使ELISA成为HIV诊断性检测策略的主要筛查方法[9]。另一方面，较高的敏感性还缩短了窗口期[12]，尤其是第3代和第4代试剂大大缩短了检测窗口期，更有助于HIV感染的早期诊断发现。ELISA的另一个优点是适合于大批量样品的检测，通过自动化酶标仪等设备，实现样品批量自动检测，简单快速且成本低廉。在实际工作中，由于ELISA的实施需要具备相应资质实验室的专业技术人员和相应的实验设备，因此通常只适合在具备上述检测条件的实验室来开展，并不适合在一些基层小医院、门诊或实验室开展这种检测方法。
RT法具有简便、快速和少量样本检测的优点，在资源有限的地区得到了广泛应用。同时，为提高感染HIV的人对自身感染情况的知晓，在一些资源发达地区RT也作为一种重要的筛查方法。很多国家已经把RT纳入到HIV替代检测策略中，在美国一些州专门制定了RT检测点指南。快速检测试剂采用胶体金或硒标记，用层析技术进行HIV抗体检测，该类快速检测试剂的灵敏度低于ELISA试剂，因此存在一定程度阳性样品的漏检， 主要是一些呈弱阳性反应的样品。正是由于这种原因，在美国等西方国家不允许该类试剂用于献血人员的HIV抗体筛查，我国在审批该类试剂时也制定了非常严格的适应症，限制其使用范围。国内外大量研究结果表明，性病门诊、美沙酮维持治疗门诊、针具交换点、急诊机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、羁押场所、外展服务、匿名检测等更适合于采取RT法进行HIV筛查[13]。
2.2 两种常用HIV筛查方法的检测结果及其可接受性
ELISA加上WB蛋白印迹试验是目前HIV感染诊断的金标准。当HIV抗体检测ELISA筛查试验敏感性达到100%，特异性达到99.5%时，在随后的确认试验中，即使在HIV低流行地区出现假阳性结果的可能性也是非常低的[14]。在大样本的筛查试验中，其成本比较低廉，可靠性也高，不足之处是需要筛查对象再次回来1～2次才能拿到最终的检测结果。在临床门诊中，一半的人没有回来取检测结果，或者知晓需要再次回来取结果就直接拒绝接受检测。
一些快速检测试剂的准确性稍低于ELISA方法，易出现假阳性结果。在两项对急诊机构和产前门诊大型筛查试验的研究发现，其假阳性率分别为小于0.01%和3.1%[15,16]。因此，对于所有快速筛查阳性的结果必须进行后续的实验室确认检测。
从筛查方法的可接受性看，RT法明显高于ELISA[17-19]。一项回顾性研究发现，在80%同意检测的门诊病人中，87%选择RT,13%选择ELISA。RT检测对象中，99%的人拿到检测结果并且接受了检测后咨询，而且还发现其中新发HIV感染者都去HIV临床机构去接受后续服务;ELISA方法检测的对象中，两周后84%的人取回检测结果[20]。美国一项对两种筛查方法的随机对照试验发现，ELISA检测的对象中只有31.0%的人拿到检测结果，RT检测的对象中79.8%的人拿到了检测结果[21]。一项meta分析结果发现，对于门急诊、性病门诊和外展机构，RT的检测对象获取检测结果的比例明显高于ELISA，分别为95%和43%[22]。
3 两种常用HIV筛查方法的成本效果
HIV筛查方法除了考虑及时有效的发现HIV感染者，同时也要考虑检测的成本效果。一项对医疗机构应用RT和ELISA方法筛查成本进行比较的调查分析显示，完整的RT过程成本高于ELISA法，但应用RT法筛查至获取结果，发现1例HIV感染者所花费的筛查成本低于ELISA法。通过敏感性分析，这些筛查成本随当地HIV流行率、所需要往返的次数等因素而不同[23]。RT和ELISA法的检测成本还受检测样本量的影响，从HIV筛查的试剂成本看，当每天筛查12个样本时，ELISA的成本超过10美元，与RT相近。对于成批量的大样本筛查，ELISA的成本明显低于RT[24]。还有一些研究直接对比了检测方法对成本效果的影响[21,25,26]，结果显示尽管RT费用高于传统ELISA，但由于该方法具有更高的接受率和结果告知率，因此成本效果更优。
卫生经济学评价方法是应用一定的经济分析与评价方法，对卫生资源的投入效果和效益进行评价，是帮助决策者有效利用有限资源的最好工具之一，在卫生决策中发挥着越来越重要的作用[27]。目前，预防艾滋病的卫生资源有限，因此如何使有限的卫生资源获得最优的成本效果，是艾滋病防治工作中的一个重要问题。目前，我国关于HIV筛查方法成本效果的卫生经济学评价较少，仅部分涉及HIV检测和防治方面的资金需求分析[28]。因此，在不同的流行地区、不同的检测条件下，选用合适的HIV筛查方法及筛查策略，运用经济学评价使有限的卫生资源得到充分利用，对最大限度的发现感染者是非常重要的。
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